Vacunas

No existe ninguna cura para el VIH. Si bien la disponibilidad de la terapia antirretroviral ha reducido drásticamente las muertes relacionadas con el SIDA en los Estados Unidos, estos regímenes de tratamiento pueden ser complejos y costosos, y algunas personas presentan efectos secundarios. Asimismo, el VIH puede desarrollar resistencia a los fármacos antirretrovirales, en particular si las personas no los usan de forma regular y continua. La eficacia del tratamiento depende del cumplimiento del paciente a largo plazo; una vacuna podría brindar protección incluso si las acciones del paciente fueran mínimas.

Una vacuna preventiva contra el VIH podría salvar millones de vidas y ahorrar miles de millones de dólares cada año en costos de tratamiento. La existencia de vacunas seguras, eficaces y costeables que prevengan el VIH es la mayor esperanza a largo plazo para controlar y/o poner fin a la epidemia del VIH/SIDA.¹ ²

1 Ending AIDS — Is an HIV Vaccine Necessary? Anthony S. Fauci, M.D., and Hilary D. Marston, M.D., M.P.H. N Engl J Med 2014; 370:495-498. 6 de febrero de 2014 Fecha de publicación: 10.1056/NEJMp1313771

2 Interview with Dr. Anthony Fauci on the need for an HIV vaccine and the advances that will help fulfill that need. Suplemento de N Engl J Med 2014; 370:495-498

La mayoría de las vacunas que se usan actualmente han tardado por lo menos 30 años en desarrollarse.³ ¡La vacuna contra la poliomielitis tardó casi 50 años en desarrollarse! Además, el VIH presenta desafíos científicos adicionales en el desarrollo de la vacuna:

       El VIH evita que los anticuerpos lo neutralicen y lo eliminen.

       En todo el mundo existen muchas cepas diferentes del virus, y este muta con el paso del tiempo. La diversidad del VIH en una misma persona que vive con él es mayor que la diversidad de virus de la gripe en todo el mundo.

       Los modelos realizados con animales aún no han demostrado poder predecir de forma confiable la eficacia de la vacuna, lo que hace difícil poder elegir productos “prometedores” para los ensayos con seres humanos.

3 College of Physicians of Philadelphia. The History of Vaccines: A Project of the College of Physicians of Philadelphia.

Muchas agencias y organizaciones están trabajando juntas para desarrollar y evaluar vacunas preventivas contra el VIH. Estas incluyen a agencias gubernamentales de los EE. UU., como los Institutos Nacionales de Salud (NIH), gobiernos extranjeros, universidades, fundaciones de caridad, organizaciones sin fines de lucro, y compañías biotecnológicas y farmacéuticas.

Los ensayos clínicos de la vacuna contra el VIH requieren la participación de muchos participantes. Más de 35,000 voluntarios han participado en investigaciones de la vacuna contra el VIH patrocinadas por el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID), una parte de los NIH (NIAID, enero de 2017).

Más recientemente, en el año 2009, un régimen de vacunas evaluado en Tailandia redujo la cantidad de infecciones nuevas por VIH alrededor de una tercera parte. Esto nos da la esperanza de que con el tiempo podamos encontrar una vacuna que funcione bien para todos.⁴

Si bien las iniciativas aún no han tenido como resultado una vacuna contra el VIH que esté lista para su certificación, cada descubrimiento nuevo de las investigaciones acerca a los científicos hacia ese objetivo.

4 New England Journal of Medicine. Vaccination with ALVAC and AIDSVAX to Prevent HIV-1 Infection in Thailand (3 de diciembre de 2009).

Los linfocitos B y T son dos tipos de células inmunitarias que tienen la capacidad de reconocer objetivos moleculares de manera específica. Identifican invasores (por ejemplo, bacterias y virus), los señalan para destruirlos, impiden que infecten a las células o, bien, destruyen las células después de que han sido infectadas.

Tras la respuesta inmunitaria inicial ante una infección, el sistema inmunitario desarrolla linfocitos B y T de memoria, los cuales recuerdan moléculas específicas en las bacterias y los virus, y las reconocen la siguiente vez que ingresan en el cuerpo.

En una exposición posterior, los linfocitos de memoria generan una respuesta inmunitaria más rápida y potente al mismo invasor, lo que protege al cuerpo de una infección o una enfermedad grave.

Las vacunas imitan una infección, lo que estimula la producción de linfocitos B y T de memoria que reconocerán al agente infeccioso real durante la exposición. Después de la vacunación, el sistema inmunitario puede tardar varias semanas en producir linfocitos de memoria.

Una vacuna preventiva contra el VIH sería eficaz para evitar que las personas contrajeran el VIH únicamente si se administrara antes de la exposición a este. Una persona puede contraer el VIH la primera vez que tiene contacto sexual con otra persona o utiliza drogas inyectables. Lo ideal sería recomendar la vacunación contra el VIH a una edad anterior al momento en que estas conductas suelen comenzar, por ejemplo, durante los años previos a la adolescencia o a inicios de esta. Sin embargo, la vacuna también podría ser muy útil a otras edades, como para proteger a adultos o a bebés nacidos de madres que viven con VIH y que siguen amamantando.

La cantidad de vacunas necesarias para brindar protección contra el VIH solamente puede determinarse a través de ensayos clínicos y dependerá del régimen de vacunas específico que se esté evaluando. El objetivo principal consiste en desarrollar vacunas que requieran la menor cantidad posible de vacunaciones. Es posible que las vacunas contra el VIH de primera generación requieran más vacunaciones, y que las mejoras que surjan de las investigaciones posteriores permitan una menor cantidad de vacunaciones.

Los investigadores también buscan determinar si las vacunas contra el VIH podrían ayudar a las personas que ya viven con VIH. Las vacunas que se usan de esta forma se conocen como vacunas terapéuticas. Si es eficaz, una vacuna terapéutica le enseñaría al cuerpo a controlar el VIH, de modo que el avance del VIH al SIDA sería mucho más lento o incluso podría detenerse. No sabemos si una vacuna que se determine que es eficaz para prevenir el VIH también sería terapéutica. Es posible que se necesiten distintos tipos de vacunas para brindar protección contra el VIH y para la terapia contra este. Los investigadores trabajan para desarrollar y evaluar ambos tipos de vacunas.

Toda participación en un ensayo clínico tiene riesgos conocidos y desconocidos. Al igual que la mayoría de las vacunas certificadas y aprobadas, las vacunas contra el VIH que se usan en ensayos clínicos pueden provocar efectos secundarios como dolor y enrojecimiento en el lugar de la inyección, fiebre baja y dolores en el cuerpo. Estos efectos secundarios tienden a desaparecer rápidamente. Otros posibles riesgos varían de acuerdo con el producto de vacuna específico. Antes de ofrecerse como voluntarios para un ensayo, los posibles participantes deben estar seguros de comprender los riesgos, que se describen en el proceso de consentimiento informado. Se puede dirigir cualquier pregunta al personal de la institución del estudio.

No. NO existe el riesgo de contraer el VIH a causa de las vacunas preventivas que se están evaluando debido a que no contienen el virus. Solamente contienen copias sintéticas producidas en el laboratorio que tienen el mismo aspecto que partes del VIH. Estas copias sintéticas no pueden provocar infecciones.5

No sabemos si las vacunas del estudio disminuirán, aumentarán o no cambiarán la probabilidad que tiene un participante de contraer la infección por VIH si se expone al virus.

Varios estudios han evaluado si las vacunas contra el VIH pueden disminuir el riesgo de contraer el VIH de otra persona. En algunos estudios, las personas que recibieron la vacuna parecieron tener el mismo riesgo de contraer el VIH que las personas que no la recibieron. En un estudio, las personas que recibieron la vacuna tuvieron un riesgo menor de contraer el VIH que las personas que no la recibieron. En otro estudio, algunos hombres que recibieron la vacuna tuvieron un riesgo mayor de contraer el VIH que los hombres que no la recibieron. Tan pronto como los investigadores advirtieron esta tendencia, dejaron de administrar la vacuna. Sin embargo, la vacuna de ese ensayo no provocó que la gente contrajera el VIH; los participantes del estudio que contrajeron el VIH se contagiaron de otra persona que tenía el virus.

5 Cooper, C. J., Metch, B., Dragavon, J., Coombs, R.W., Baden, L. R. (2010). Vaccine-induced HIV seropositivity/reactivity in noninfected HIV vaccine recipients. JAMA, 304.

Los estudios en los que se evalúa si una vacuna experimental funciona se conocen como estudios para evaluar la eficacia. No todos los estudios sobre las vacunas son estudios para evaluar la eficacia. En los estudios en etapa inicial de la vacuna se evalúa si es seguro administrársela a las personas, y si estas pueden recibirla sin sentirse demasiado incómodas. Otro objetivo importante de los estudios en etapa inicial es evaluar si los sistemas inmunitarios de las personas responden a las vacunas del estudio. Los estudios para evaluar la eficacia se llevan a cabo después de que estos estudios en etapa inicial y a menor escala demuestran que la vacuna es segura y que el sistema inmunitario reacciona de las formas deseadas.

Cuando pase por el proceso de consentimiento informado sabrá si el estudio en el que quiere inscribirse está en etapa inicial o es un estudio para evaluar eficacia. En todos los estudios pueden pasar varios años antes de que se conozcan los resultados. Los estudios para evaluar la eficacia pueden tardar hasta 5 años.

Sin importar qué se evalúe en el estudio (ya sea la seguridad o la eficacia), todos los estudios de vacunas contra el VIH nos enseñan algo importante y nos acercan al encuentro de una vacuna que funcione.

No se aceptará a personas embarazadas como voluntarias en ensayos clínicos de vacunas contra el VIH hasta que el desarrollo de las vacunas candidatas esté más avanzado. Las personas que planeen quedar embarazadas deben posponerlo hasta después del ensayo. Se realizan pruebas de embarazo como parte del proceso de selección y antes de cada inmunización. Las personas en edad de tener hijos deben aceptar usar métodos de control de la natalidad adecuado antes y durante el período de inmunización. Se sigue controlando la seguridad de las personas que quedan embarazadas durante un ensayo.

Los participantes que reciban una vacuna contra el VIH en un ensayo clínico preventivo pueden obtener resultados positivos que indiquen la presencia de anticuerpos contra el VIH en los análisis estándar de detección del VIH, como ELISA, Western Blot y las “pruebas rápidas”, incluso si no tienen VIH.⁵ Esto se debe a que la vacuna produce anticuerpos medibles contra las proteínas del VIH, lo que ocasiona que un participante del estudio tenga resultados de seropositividad inducida por la vacuna (vaccine-induced seropositive, VISP) en los análisis. A esto también se le conoce como resultado de serorreactividad inducida por una vacuna en los análisis. La Red de Ensayos de Vacunas contra el VIH utiliza un algoritmo de análisis de detección del VIH de varios pasos para medir su presencia directamente a fin de determinar si una persona con VISP realmente tiene VIH o no. Por lo tanto análisis se brindan sin costo para los voluntarios del estudio, y se pueden proporcionar incluso después de que el estudio haya finalizado, o si el paciente ya no vive cerca de la institución del estudio.

Para que una vacuna sea eficaz, es posible que sea necesario que se produzca una respuesta al anticuerpo. Sin embargo, para un participante con VISP, el diagnóstico incorrecto del VIH debido a un análisis estándar de detección de anticuerpos contra el VIH podría tener efectos no deseados importantes, que incluyen:

       Malestar innecesario.

       Comunicación no justificada de la presencia del VIH a las autoridades de salud pública.

       Poner en riesgo la participación “ciega” en un estudio de vacunas contra el VIH, que es necesaria para realizar un análisis preciso del efecto de la vacuna en la seguridad, la inmunogenicidad y la eficacia.

       Incapacidad para donar sangre, órganos o tejidos.

Debido a la posibilidad de que se presente VISP, se les recomienda a los pacientes que participan actualmente en un ensayo de una vacuna contra el VIH o que lo hayan hecho en el pasado que no se realicen un análisis de detección del VIH fuera de la institución del ensayo clínico (a menos de que este haya finalizado y que el participante haya recibido el placebo). Las instituciones del ensayo clínico pueden realizarles análisis de detección del VIH a participantes actuales o anteriores con métodos que permiten distinguir la presencia real del VIH de la VISP. Con el permiso del paciente, los resultados de los análisis de detección del VIH de la persona se pueden compartir con proveedores de atención médica.5 Cooper, C. J., Metch, B., Dragavon, J., Coombs, R.W., Baden, L. R. (2010). Vaccine-induced HIV seropositivity/reactivity in noninfected HIV vaccine recipients. JAMA, 304.

La seropositividad inducida por la vacuna (VISP) en receptores VIH negativos de una vacuna varía de forma considerable según la vacuna específica usada y la respuesta individual del participante a ella. En los ensayos realizados por la Red de Ensayos de Vacunas contra el VIH en los últimos 10 años, la probabilidad promedio de que se produzca VISP fue de aproximadamente el 42 %.⁵ Con unas cuantas vacunas, la VISP ha durado más de 15 años. Para otras vacunas, la VISP no ocurrió en lo absoluto. Dado que se pueden emplear distintos tipos de pruebas de diagnóstico, la VISP puede aparecer en cualquier momento posterior a la administración de una vacuna candidata, incluso después de que finalice el estudio de la vacuna contra el VIH. A los voluntarios del estudio en ensayos patrocinados por el NIAID se les realizan controles a largo plazo para detectar la presencia de VISP; los proveedores deben sugerirles a sus pacientes que pregunten qué opciones de control/análisis a largo plazo están disponible de los patrocinadores de los ensayos.

5 Cooper, C. J., Metch, B., Dragavon, J., Coombs, R.W., Baden, L. R. (2010). Vaccine-induced HIV seropositivity/reactivity in noninfected HIV vaccine recipients. JAMA, 304.

Una persona que vive con el VIH que queda embarazada generalmente le transmite los anticuerpos contra el virus a su bebé. Esto también podría ser válido para los anticuerpos contra el VIH inducidos por la vacuna, que podrían persistir en el bebé durante un tiempo limitado. No se ha demostrado que esto suceda, y no se esperaría que estos anticuerpos representaran un riesgo para el bebé. Sin embargo, mientras estén presentes, podrían dar lugar a un diagnóstico falso de VIH. Es importante que alguien sepa si tiene VISP de modo que su obstetras puedan informarse al respecto antes del parto, para que la adulta y su recién nacida no reciban erróneamente medicamentos antirretrovirales.

Las vacunas preventivas contra el VIH contienen copias de genes o proteínas producidas en el laboratorio que para el sistema inmunitario se parecen a aquellas que se encuentran realmente en el virus de inmunodeficiencia humana verdadero, pero no contienen todos los elementos requeridos para provocar una infección. Las vacunas candidatas preventivas contra el HIV, al igual que otras vacunas virales como la vacuna contra la hepatitis B, se producen con distintos enfoques que pueden incluir uno de los siguientes elementos o una combinación de ellos:

       Proteínas, o partes de proteínas, como las que se encuentran en el recubrimiento exterior del virus.

       Vector viral: Una forma de incluir los genes del VIH (u otros genes) dentro de la cápside de otro virus, de modo que las proteínas codificadas por los genes del VIH se le puedan presentar al sistema inmunitario. Los vectores virales están inactivados para que no provoquen la enfermedad; pueden ser no replicantes (no producen copias de sí mismos) o replicantes.

       Vector de ADN: Genes o fragmentos de genes del VIH que generalmente se suministran en una molécula de ADN circular llamada “plásmido”.

       Pseudovirión: Partícula similar a un virus que se asemeja a un virus pero que no contiene su información genética y no puede replicarse.

       Vector de bacteria viva: Bacteria diseñada para portar material genético del VIH.

Asimismo, algunas vacunas contra el VIH que se están estudiando también utilizan adyuvantes, o “reforzadores inmunitarios”, que se combinan con vacunas para promover una respuesta inmunitaria más rápida, más potente y/o más persistente a la vacuna. Los adyuvantes pueden permitir que se administre una dosis menor de la vacuna o menos dosis de las vacunas, o guiar al sistema inmunitario para tener una respuesta de un linfocito B o T.

Algunas vacunas, como las que combaten la poliomielitis, contienen virus enteros muertos o virus vivos atenuados (debilitados), pero debido a las preocupaciones relacionadas con la seguridad, estos tipos de vacunas contra el VIH no se evalúan en ensayos de prevención del virus.

Primero se evalúa la seguridad y la actividad de las vacunas candidatas en el laboratorio y luego en animales. Posteriormente, los ensayos clínicos con seres humanos de vacunas preventivas contra el VIH se llevan a cabo en tres fases:

Fase I: Entre 12 y 18 meses, alrededor de 20 a 100 participantes. Se selecciona un grupo pequeño de participantes sanos VIH negativos que no tienen problemas médicos que interfieran con la evaluación de la seguridad de la vacuna para participar en ensayos en los que se evalúa la seguridad de la vacuna y las respuestas inmunitarias que esta provoca.

Fase II: Más de 2 años, de 100 a 400 participantes. Si una vacuna muestra datos prometedores sobre seguridad y respuesta inmunitaria inicial, se inscribe a participantes VIH negativos en estudios en fase II para seguir evaluando la seguridad y las respuestas inmunitarias. El objetivo del estudio no es comprobar la eficacia.

En años recientes, los investigadores han llevado a cabo ensayos “demostrativos preliminares”, también llamados ensayos “en fase IIb”, en miles de personas VIH negativas. Si bien estos estudios no tienen el objetivo de dar lugar directamente a una certificación, pueden arrojar claves importantes sobre qué puede constituir una respuesta inmunitaria de protección.

Fase III: Más de 3 años. Se inscribe a varios miles de participantes para evaluar la seguridad y la eficacia de una vacuna. Si los datos son favorables, estos estudios pueden dar lugar a una certificación.

Hasta la fecha, solamente se han completado unos cuantos ensayos de vacunas contra el VIH en fase IIb y III, y ninguno de ellos ha dado lugar a la certificación de las vacunas evaluadas. En uno de ellos, RV144, un estudio en fase III realizado en Tailandia, se demostró que la vacuna tiene un nivel moderado de eficacia: el índice de infecciones nuevas por VIH fue aproximadamente una tercera parte menor entre los participantes que recibieron el régimen de vacunas en comparación con los que recibieron el placebo. Estos resultados ayudarán a guiar el futuro de las investigaciones de vacunas contra el VIH.

La “propiedad” de una vacuna depende de las patentes y licencias específicas de cualquier vacuna específica que se esté evaluando. Muchas agencias y organizaciones están trabajando juntas para desarrollar y evaluar vacunas preventivas contra el VIH. Estas incluyen a agencias gubernamentales de los EE. UU., como los Institutos Nacionales de Salud (NIH), gobiernos extranjeros, universidades, fundaciones de caridad, organizaciones sin fines de lucro, y compañías biotecnológicas y farmacéuticas.

Si desea ayudar a respaldar las investigaciones sobre las vacunas contra el VIH en su comunidad:

Aprenda todo lo que pueda sobre los ensayos de vacunas contra el VIH que se realizan en su zona para que pueda responder las preguntas de los pacientes de forma precisa.

Si alguno de sus pacientes participa actualmente como voluntario en un ensayo de una vacuna contra el VIH o lo hizo en el pasado y usted desea realizarle análisis de detección del VIH como parte de la atención médica de rutina, pídale que en vez de eso le proporcione los resultados del análisis realizado en la institución del ensayo clínico, o sugiérale que se comunique con dicha institución para hacer los arreglos para la realización del análisis. Esto se debe a que las vacunas del estudio pueden provocar que el sistema inmunitario produzca anticuerpos que se pueden detectar en los análisis de diagnóstico del VIH comunes y que se pueden malinterpretar como indicadores de una infección por VIH. Las instituciones de ensayos clínicos utilizan un algoritmo de análisis de detección del VIH de varias etapas para diferenciar entre los anticuerpos inducidos por la vacuna y una infección por VIH real. En ensayos patrocinados por el NIAID, este análisis se le realiza al voluntario sin costo alguno.

Concientice a las personas que acudan a usted para recibir atención sobre los posibles beneficios de las vacunas preventivas contra el VIH para la salud pública.

Conozca a dónde derivar a los pacientes que quieran obtener más información detallada sobre las investigaciones de vacunas contra el VIH.

Si los pacientes tienen preguntas sobre cómo participar en un estudio de vacunas contra el VIH, invítelos a:

Hacerle preguntas al investigador del estudio. En www.clinicaltrials.gov se puede encontrar una lista de preguntas para las que podría desearse una respuesta. La institución del ensayo clínico también puede brindar una copia del formulario de consentimiento informado y un documento de preguntas frecuentes que describa el estudio.

Revise detenidamente la información del consentimiento con el paciente para asegurarse de que comprenda el objetivo del estudio, los riesgos de la participación y sus responsabilidades como participante del estudio.

Sugiérale al posible participante del estudio que analice la decisión con familiares, amigos y otras personas en las que confíe. Con el permiso del paciente, el personal de la institución del ensayo también puede hablar con estas personas para ayudar a responder sus preguntas.